ה אבחון של דיכאון חמור בשילוב עם שכול הוא נעשה, ב- DSM-IV, עם תסמינים נוספים המפורטים בקריטריון E. מה השתנה ב- DSM 5?

ברברה ולנטי - בית ספר פתוח - לימודים קוגניטיביים מודנה





שקול את הדוגמה הבאה:

מר מריו רוסי מגיע לראיון כשהוא מתלונן על מצב רוח מדוכא, אובדן עניין והנאה, ירידה בתיאבון, נדודי שינה ובעיות ריכוז, קושי בהשלמת המשימות הנדרשות בעבודה וצמצום קשרים בין אישיים. מצב זה החל לפני כחודש, לאחר מותו של בן הזוג אליו הוא נקשר במשך שנים רבות.



על סמך המידע שנמסר, כיצד היית מעריך את מצבו של מר מריו רוסי?

בהערכה שלו, קלינאי יתייחס למדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM), מערכת סיווג שנמצאת בשימוש נרחב במסגרת הקלינית, המבוססת על מודל אתאורי וקטגורי המסווג הפרעות תוך שימוש בקריטריונים אבחנתיים מדויקים.

אם נחזור לדוגמא, אם היינו משווים את הקשיים שציין מר מריו רוסי עם אינדיקציות ה- DSM, היינו מגיעים למסקנות שונות בתכלית בהתאם לגירסה.למעשה, בשנת 2013 יצאה המהדורה האחרונה של המדריך, ה- DSM 5, אשר בהשוואה לקודמתו, ה- DSM IV-Tr, יש הבדלים חשובים.



ה- DSM IV-Tr ב- הגדרה של דיכאון גדול צוין:

לאחר אובדן של אדם אהוב, גם אם תסמיני הדיכאון מספיקים למשך ומספרם כדי לעמוד בקריטריונים עבור פרק דיכאון מייג'ור , יש לייחס אותם לאבל(DSM IV-Tr, 2000).

ה אבחנה של דיכאון מז'ורי בשיתוף עם האבל הובחן רק בנוכחות תסמינים נוספים ספציפיים המפורטים בקריטריון ה ':

  • משך שווה ערך לחודשיים או יותר
  • פגיעה ניכרת בתפקוד
  • רעיונות אובדניים, תסמינים פסיכוטיים או האטה פסיכו-מוטורית (DSM IV-TR, 2000).

הרציונל לאינדיקציות אלו הוא להבדיל בין תגובה הנחשבת לנורמלית - שכול - ממצב פסיכופתולוגי - דיכאון גדול .

פרסומת ה DSM 5 ביטל אפליה זו ובתוכה אין זכר לקריטריון E, שהוחלף בהערה המציעה לקלינאי להעריך היטב אם מדובר באירועים הקשורים לאובדן (כמו שכול, בעיות כלכליות קשות, אסונות טבע, מחלות קשות או נכות) לנבדק יש תסמינים של א פרק דיכאון מייג'ור (EDM) בנוסף לתגובה הטבעית - מבלי לציין מה הכוונה ב'טבעי '. פסקת ההיכרות בנושא הפרעות דיכאון מזכירה לנו גם שדו קיום של שכול ו תסמיני דיכאון קשור לפרוגנוזה גרועה יותר, וכי במקרים אלה ה- טיפול בתרופות נוגדות דיכאון יכול להקל על אשפוז (DSM 5, 2013).

בעיקרון, עבור ה- DSM IV-Tr, מר רוסי יהיה באבל ואילו עבור ה- DSM 5 זה יהיה מקרה של דיכאון גדול .

שינוי פרספקטיבה משמעותי זה לווה בדיון סוער בספרות. לדברי המחברים בעד ביטול קריטריון E, בחירה זו מבוססת על עדויות מדעיות וכבר בשנת 2001 זיוק הדגיש את התועלת של בופרופיון בטיפול פרק דיכאון מייג'ור מיד לאחר אובדן של אדם אהוב (למשל שכול), בטענה כי יכולתה של התרופה להפחית תסמיני דיכאון ותסמיני שכול נלווים תאתגר את אינדיקציות ה- DSM-IV שלא לטפל תרופתית במקרי שכול (Zisook et al. , 2001).

מחקרים שנערכו לאחר מכן (Zisook and Kendler, 2007; Zisook, Shear & Kendler, 2007; Lamb et al, 2010) מטילים ספק בתוקף קריטריון E על בסיס העדר הבדלים משמעותיים בין פרק דיכאון מייג'ור הקשורים לאבל ה פרק דיכאון מייג'ור לא קשור לאבל. גם Corruble et al (2009) תומכים בעמדה זו, והגיעו למסקנה כי הנבדקים במדגם שלהם המסווגים כ'שכולים 'סובלים מתסמיני דיכאון חמורים יותר מאלו עם דיכאון גדול , כולל רעיונות אובדניים מוגברים ותחושת חוסר ערך.

טענה נוספת התומכת בביטול קריטריון ה 'תהיה היעדר הבדלים משמעותיים בין מצבי שכול ותסמיני דיכאון לא קשים הנובעים מסוגים אחרים של אירועי לחץ (קנדלר, מאיירס וזיסוק, 2008). לבסוף קנדלר (2010) מסכם את הסיבות לטובת ביטול קריטריון E על ידי הוספת הדברים הבאים:

  • קריטריון E, המונע אבחנה של דיכאון גדול במקרה של שכול אחרון, הוא נכלל ב- DSM IV-Tr על בסיס עבודות של מחבר יחיד;
  • הסיווג הבינלאומי למחלות דיזל (ICD, מערכת סיווג ההפרעות העיקרית האחרת) אינו מספק כל קריטריון E ב אבחנה של דיכאון מז'ורי ;
  • המונח הגנרי ' דִכָּאוֹן זה משמש לעתים קרובות כדי להצביע על אבל ואין לבלבל אותו עם התפיסה האבחונית של דיכאון גדול ;
  • אבחון בפסיכיאטריה לא בהכרח מרמז על טיפול, פסיכיאטר טוב מול א פרק דיכאון מייג'ור השכול הקשור מתחיל מהערכת אבחון מדויקת וכאשר אני קריטריונים לדיכאון קשה מרוצים, שקול אם לאמץ את טכניקת 'צפה והמתנה' או אם, בגלל מחשבה אובדנית, פגיעה ניכרת בתפקוד או החמרה קלינית משמעותית, יתרונות הטיפול הם מעבר לגבולות.

לאחר בחינה מדוקדקת יותר, הראיות המדעיות התומכות בשינוי זה הוכיחו כטעות.

לקיחת המאמרים שצוטטו עד כה לפי הסדר: מאמר שפורסם על ידי וווריסקי (2006) בוושינגטון פוסט מכחיש את היעדר הקפדנות המדעית במחקרם של זיסוק ועמיתיו (2001), שלמרות מדגם של 22 נבדקים בלבד, היעדר אקראיות ו היעדר קבוצת ביקורת טען כי הוא מערער על אינדיקציה DSM IV-Tr שלא לנקוט בטיפול תרופתי במקרה של שכול (Whoriskey, 2006). Wakefield ו- First (2012) ניתחו בפירוט מאמרים שונים המועילים לחיסול קריטריון E, והתבססו על טעות מושגית המתרחשת הן במחקר הראשון של זיסוק וקנדלר (2007) והן לאחר מכן (זיסוק, קנדלר ושאר; 2007). : לדבר בעד ביטול קריטריון E על בסיס היעדר הבדלים משמעותיים בין הצורות השונות של דיכאון גדול אין לזה שום קשר לקריטריון E כשלעצמו, שמטרתו להבחין בין מצב פתולוגי למצב לא פתולוגי (Wakefield & First, 2012).

יש להוסיף כי אותם זיסוק, קנדלר ושאר (2007) מכירים בכך שסיווגו באופן שגוי את מצב האבל במחקריהם, כולל מקרים של פרק דיכאון מייג'ור , אך הם מתעלמים מפרט זה במסקנותיהם.

טעות מושגית דומה נעשתה על ידי Lamb ועמיתיה (2010) שכללו בניתוחיהם מחקר של Kessing et al (2010) שכלל חולים מאושפזים, 2/3 מהקבוצה וחולים עם התאבדות, 73% (Wakefield and First, 2012). באופן דומה, Corruble ועמיתיו (2009) שקלו גם מצבי צער שבהם המטופלים הציגו פיגור פסיכו-מוטורי (70.5%), תחושות של חוסר ערך (66.8%) והגות מחשבה אובדנית (36%), כולם כלולים בקריטריון. וכמדדים של סביר דיכאון גדול (Wakefield & First, 2012). ביחס לטענה הנתמכת על ידי קנדלר, מאיירס וזיזוק (2008), כלומר הדמיון בין שכול לתסמיני דיכאון לא חמורים הנובעים מסוגים אחרים של אירועי לחץ, מחברים אחרים על בסיס נתונים דומים הגיעו למסקנה הפוכה של שמירת הקריטריון. E והרחיבו אותו למצבי אובדן אחרים (Wakefield et al, 2007). לבסוף, הסיבות המופיעות על ידי קנדלר (2010) מוטלות בספק גם:

  • להצהיר כי קריטריון ה מונע את אבחנה של דיכאון מז'ורי במקרה של שכול זה לא תואם את האמת, זה אפשרי כל עוד מתקיימים תסמינים נוספים ספציפיים (DSM IV-Tr, 2000). עם היצירה של מחבר יחידנראה שקנדלר מתייחס לפרסומים של קלייטון (Clayton, Desmarais & Winokur, 1968; Clayton, Halikas, & Maurice WL, 1972; Clayton, Herjanic & Murphy, 1974) המספקים עד היום עדויות משכנעות לגבי התועלת של קריטריון ה- E (Wakefield ו- ראשית, 2012).
  • בהנחיות ICD-10, השכול מוכר כתגובה רגילה, בדרך כלל לא תעלה על 6 חודשים, אשר לא ניתן לסווג אותה כהפרעה נפשית אם היא מתאימה לתרבות הייחוס של הפרט (WHO, 1992). יתר על כן, גם אם ה- ICD-10 אינו מזכיר צער באבחון דיכאון גדול זה עשוי להיכלל בגרסה הבאה, ה- ICD-11 (Maj, 2012). הכללת היעדר קריטריון E ב- ICD בין הסיבות לאי-הכללתו ב- DSM 5, מאבדת משמעות.
  • דווקא הבלבול מתעורר לעתים קרובות בין מונחים דיכאון ושכול כדי לחזק את הצורך בהבחנה ברורה בין השניים, במיוחד בהתחשב בכךבעולם האמיתי, מרשם המרשמים יסופק על ידי רופאים כלליים שיש להם 6 דקות לכל מטופל, אינם מכירים את קריטריוני האבחון באופן יסודי ורוצים את הפיתרון המהיר ביותר(פרנסס, פשטידות וזיסוק, 2010).
  • נקודה אחרונה זו מדגישה בבירור את הסיכון לאבחון יתר, כעת לאחר שהקריטריון ה 'בוטל, מומלץ לקלינאי לציין - בכל מקרה - נוכחות של פסיכופתולוגיה, ולהשתמש בתרופה רק אם הסימפטומים חמורים מספיק.

ביסודו של דבר, תוקפו של קריטריון E נשלל על ידי שימוש באינדיקציה שלו, כלומר טיפול תרופתי במצבים פתולוגיים המציגים תסמינים דומים מאוד לאלה שהציע קנדלר (מחשבה אובדנית, פגיעה ניכרת בתפקוד או החמרה קלינית משמעותית).

בהתאם ל אתר DSM 5 השינויים שבוצעו יתבססו על ראיות מדעיות ומטרתם לשפר את הפרקטיקה הקלינית (אתר DSM, 2014). אולם לאחר בחינה מדוקדקת יותר של הנתונים, עולה כי הבחירה לבטל את קריטריון ה 'עומדת בסתירה לנטען, הן מכיוון שמחקר מדעי הוכיח כי אינו עקבי, והן משום שהאינדיקציות החדשות יכולות להועיל כנגד פרקטיקה קלינית, ולהגדיל את סיכון לאבחון נכון של צער כפתולוגיה - ולכן לטיפול בו באופן תרופתי (ראשית, 2011).

פרסומת אך אם בבסיס בחירה זו לא נמצא ראיות מדעיות ולא קליניות, מה הרציונל התומך בכך?הספק הוא שהאינטרס אינו כל כך לקדם את רווחתם של החולים אלא של חברות התרופות, רק חשוב כי שמונה מתוך אחד עשר חברי ועדת APA (האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית) שהצביעו בעד שינוי זה מדווחים על קשר בין הסדר. כלכלי עם תעשיות התרופות (Whorisky, 2012). סידני זיסוק, היועץ הראשי של הוועדה, היה דובר ויועץ עבור מספר חברות תרופות וכן סופר ראשון במחקר התומך בשימוש בבופרופיון בטיפול בצער - מחקר בחסות גלקסו (Whoriskey, 2012).

כדי למנוע ביקורת נוספת, החל משנת 2007, ה- APA קבעה מדיניות גילוי חובה לחבריה, הנדרשים לדווח על כל ניגודי עניינים ולהגביל את הפיצוי השנתי שמקבלים תעשיות לכל היותר 10,000 דולר. (APA, 2007). למרות בקשה זו, 69% מחברי הוועדה שעבדו ב- DSM V הכריזו על קשרים עם חברות תרופות, ואחוז זה עולה בקרב חברים שהתמודדו עם הפרעות שעבורם תרופות מסומנות כטיפול ראשון. , ספציפית: 83% מחברי הוועדה המוקדשים ל הפרעות במצב הרוח הצהיר צורה כלשהי של קשר עם הענפים, או חברות הקשורות לתעשיות, המייצרות את התרופות המדווחות לטיפול (Cosgrove & Krimsi, 2012).

אם נחזור לדוגמא הראשונית, לאור מה שצוטט עד כה, המסקנה הטובה ביותר שניתן להסיק היא מה שטען אלן פרנסס (2012), פרופסור במחלקה לפסיכיאטריה באוניברסיטת דיוק וראש צוות המשימה שהפיק את ה- DSM IV- Tr:

האבל יהפוך הפרעה דכאונית קשה ואז התגובות הרגשיות הצפויות וההכרחיות שלנו לאובדן אדם אהוב יטופלו ותיווכו, ויחליפו בכדורים וטקסים רפואיים שטחיים את הנחמות העמוקות שמקורן במשפחה, חברים, דת וחוסן שמגיע עם הזמן והזמן. קבלת מגבלות החיים.

פריט מומלץ:

פחד לנהוג לבד

בִּמְהִירוּת למות עבור: המתת חסד מתקבלת על הדעת במקרים של דִכָּאוֹן ?